Para captar la gravedad de una epidemia, los investigadores a menudo se refieren a las tasas de prevalencia e incidencia. En el caso del VIH, la prevalencia se refiere al número de personas de una población infectadas por el virus en un determinado momento puntual. La prevalencia del VIH puede determinarse realizando pruebas de forma generalizada en una región o país y después extrapolar el número total de personas infectadas.

La incidencia se refiere al número de nuevas personas infectadas por VIH en el tiempo. Estas cifras por lo general se expresan como un porcentaje y representa la tasa de personas infectada en un año o durante otro periodo de tiempo especificado. La incidencia es más difícil de determinar que la prevalencia, pero también es un dato más valioso ya que muestra cómo progresa la epidemia en el momento actual. Esto puede ayudar a explicar la dinámica de la epidemia, la velocidad a la que el VIH se propaga considerando los comportamientos sexuales o de uso de drogas actuales, y la eficacia de las tecnologías de prevención del VIH disponibles. También es indispensable contar con unas estimaciones precisas de la incidencia del VIH para diseñar ensayos de prevención del VIH, incluyendo aquellos que prueban vacunas candidatas del SIDA.

La significación de la incidencia

¿Por qué es necesario probar vacunas en países en desarrollo?

Dado que no existe un modelo animal perfecto ni un procedimiento de laboratorio conocido para predecir la eficacia, sólo la prueba de vacunas en humanos puede determinar si funcionarán. Además, como las cepas de virus que circulan en diferentes partes del mundo varían, al igual que lo hace la estructura genética de las personas, las vacunas candidatas deben ser probadas en diferentes poblaciones y regiones. Por tanto, los ensayos deben realizarse en países en desarrollo, que suponen más del 95% de todas las infecciones. Realizar ensayos clínicos en asociación con los países en los que se necesita más una vacuna ayudará a establecer la propiedad de la vacuna y asegurará que se cubren las necesidades locales, allanando el camino para un eventual acceso.

¿Cómo podemos abordar los retos que supone la realización de ensayos de eficacia en países en desarrollo?

La realización de ensayos de eficacia a gran escala en países en desarrollo supone una preparación significativa, incluyendo la inscripción de miles de voluntarios en situación de alto riesgo de infección por VIH. Para facilitar la inscripción, la educación y la realización de campañas activistas es necesario aumentar el conocimiento y comprensión de los potenciales riesgos y beneficios relacionados con la participación así como la prevención de la potencial discriminación hacia los potenciales participantes en el ensayo en el seno de la comunidad debido a la relación con el VIH percibida por la misma. Los ensayos siempre deben ser realizados de un modo transparente y ético. El fracaso en la preparación adecuada de las comunidades o en comunicar con transparencia sobre el ensayo pueden resultar en una pérdida crucial de apoyo público a la investigación en vacunas. Para apoyar de forma eficaz los ensayos clínicos, es necesario llevar a cabo de forma urgente más investigación y desarrollo de infraestructuras sanitarias. Esto incluye la formación de los investigadores y personal local, el desarrollo de procedimientos de consentimiento informado y juntas de revisión institucionales, la realización de counselling para voluntarios y familias, la construcción de laboratorios y el desarrollo de servicios y referencias sanitarias, incluyendo acuerdos sobre tratamiento para voluntarios que puedan infectarse por VIH durante el transcurso del ensayo. Este reto exige una colaboración entre investigadores, líderes políticos, organizaciones de base comunitaria y comunidades afectadas para iniciar un trabajo social y educación comunitarios en el área del ensayo al menos con un año de antelación. También se necesita realizar investigación respecto al comportamiento social respecto a la vacuna para asegurar que los ensayos de vacunas están bien diseñados y para valorar si la vacunación puede tener un impacto sobre el comportamiento de riesgo, y en qué medida. Dicha investigación puede documentar también el diseño de futuros diseños de sistemas de distribución para facilitar una alta aceptación de las vacunas. Actualmente en numerosos países pobres se está desarrollando la infraestructura de los ensayos clínicos así como el apoyo político a dichos ensayos. Se están realizando campañas para promover conocimiento y la concienciación respecto a la vacuna en África Oriental, por ejemplo, para convencer a políticos y comunidades locales respecto a la importancia de tales ensayos. También se están desarrollando varias redes de sedes de ensayos clínicos en África, Asia y Latinoamérica, con el apoyo de donantes. Estos esfuerzos han de ser intensificados en los próximos años.

Los investigadores están buscando una vacuna que pueda prevenir la transmisión del VIH. Sin embargo, para probar la eficacia de vacunas candidatas, algunos voluntarios deben infectarse por exposición al VIH en su comunidad para que los investigadores puedan saber si una intervención es eficaz o no. Los voluntarios nunca son expuestos deliberadamente al VIH. Los investigadores comparan el número de infecciones que se producen de forma natural durante el ensayo entre un grupo de voluntarios que recibió la vacuna y otro que no.

Los matemáticos dan “significación” estadística a un estudio para mostrar si una intervención es eficaz en función del número de personas que predigan que se infectarán por VIH durante el ensayo. Esta predicción se basa en la incidencia de VIH en esa población y determina, entre otras cosas, cuántos voluntarios deben incluirse en el ensayo. Si la tendencia real durante el curso del ensayo acaba siendo mucho menor de lo predicho, puede afectar profundamente al estudio. Incluso pequeñas diferencias pueden tener un enorme impacto. En un ensayo donde los estadísticos asumen una tasa de incidencia del VIH del 5% y realmente sólo se observa un 4%, debería incluirse un 25% más de voluntarios para que sus resultados puedan ser concluyentes. El aumento de la inscripción afecta a la extensión y coste del ensayo. Si la incidencia es demasiado baja, el ensayo podría ser también interrumpido prematuramente por el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB) (Ver Cuestiones Básicas del VAX de junio de 2007 sobre Entender los Comités de Seguimiento de Datos y Seguridad).

Por estos motivos, es crucial iniciar un ensayo con las estimaciones de incidencia más precisas posibles dentro de la población específica en la que se realizará el estudio.

Modos de medir la incidencia

a) Estudio prospectivo de cohorte

El método de referencia para medir la incidencia del VIH es el estudio prospectivo de cohorte donde los investigadores realizan el seguimiento de grandes grupos de personas sin VIH a lo largo de prolongados periodos de tiempo, sometiéndolos a pruebas de forma regular para comprobar si alguien se ha infectado por VIH, lo que permite determinar la tasa de infección.

Estos estudios exigen mucho tiempo, mucho trabajo, son caros y complican algo más el ya de por sí complejo proceso de realizar un ensayo clínico. En consecuencia, cabe la posibilidad de que algunos patrocinadores empleen los datos de incidencia previamente publicados para diseñar un estudio. Pero este enfoque puede ser arriesgado.

Dos ensayos de microbicidas de Fase III que fueron basados en datos de incidencia del VIH previamente publicados se interrumpieron recientemente antes de que los investigadores pudieran determinar la eficacia de los candidatos debido a que la incidencia durante los ensayos fue muy inferior a la prevista (ver artículo Lo más destacado, en VAX).

b) Otros Métodos

Existen otros modos más rápidos de estimar la incidencia de VIH. Uno de ellos implica el uso de modelos matemáticos para predecir la incidencia en base a los datos de prevalencia existentes. Otro enfoque es realizar la prueba del VIH a un gran número de personas empleando pruebas inmunológicas capaces de identificar personas recientemente infectadas por el virus. Estas pruebas reconocen bien partes del VIH o bien sus anticuerpos que son detectables en un periodo de tiempo definido en una etapa muy temprana en el curso de la infección por VIH. Una de las pruebas o ensayos inmunológicos detecta niveles en plasma de antígeno p24, una proteína del VIH que alcanza niveles pico muy poco después de la infección. Una vez el sistema inmunológico genera anticuerpos específicos contra el VIH, generalmente en apenas un par de meses tras la infección inicial, se unen al antígeno p24 y lo hacen indetectable.

Otro enfoque es el uso de una combinación de dos pruebas de anticuerpos del VIH (ensayos ELISA) de distinta sensibilidad. Si los anticuerpos del VIH son detectables por la prueba más sensible, se realiza otra prueba menos sensible para comprobar si los anticuerpos siguen siendo detectables. La teoría es que sólo las personas que han vivido con VIH durante un largo periodo de tiempo habrían desarrollado una respuesta inmunológica suficientemente potente y amplia frente al virus como para ser detectable por la prueba menos sensible.

Un tercer método de detectar la infección reciente es el conocido como ensayo BED, ya que originalmente fue desarrollado en base a los subtipos B, E y D del VIH (ver Cuestiones Básicas del VAX de julio de 2006 sobre Entender los subtipos del VIH). La premisa de esta prueba es que a medida que el sistema inmunológico eleva con el tiempo la producción de anticuerpos específicos contra el VIH, estas respuestas evolucionan pasando a tener una mayor atracción o capacidad de unirse al VIH. El ensayo BED implica una prueba de anticuerpos del VIH que mide el porcentaje de todos los anticuerpos específicos al VIH. Esta relación se compara con un conjunto de parámetros predefinidos para determinar si una infección se clasifica o no como reciente.

Desgraciadamente, ninguno de estos métodos es fiable o funciona de forma universal. Todos ellos sobreestiman sustancialmente la incidencia en poblaciones africanas y eso puede ser peligroso al iniciar ensayos de vacunas del SIDA. Por lo general, los investigadores están de acuerdo en que no existe un sustituto para el tradicional estudio de cohorte a la hora de determinar con precisión la incidencia del VIH.

Actualmente, varios grupos, incluyendo IAVI y el Programa Militar para la Investigación del VIH de EE UU, están realizando estudios de incidencia en África en preparación de ensayos de eficacia de vacunas candidatas del SIDA.